Radiologie du Squelette :
Lésions Osseuses Diffuses ou Multifocales
Lésions Osseuses Localisées
Pr. Paul BARTHEZ
Objectifs d'apprentissage:
L’approche radiographique des lésions osseuses passe, en principe, par l’observation des signes radiographiques qui conduit à une analyse raisonnée aboutissant à une liste d’hypothèses diagnostiques. En réalité, le diagnostic en radiologie osseuse est, le plus souvent, le fruit de la reconnaissance de lésions typiques déjà vues et étudiées. Il s’agit donc d’enregistrer l’aspect radiographique des lésions osseuses les plus courantes et d’être capable, le jour où on les rencontre, de les reconnaître.
Les lésions osseuses diffuses ou multifocales ont en commun une origine systémique, c’est-à-dire congénitale, nutritionnelle, métabolique, tumorale ou idiopathique.
De nombreuses affections congénitales ayant des répercussions sur le squelette ont été décrites, avec souvent une spécificité raciale. Ces affections sont rares, voire rarissimes. La mucopolysaccharidose est une affection congénitale se manifestant à la radiographie par un épaississement des cartilages de croissance et une irrégularité marquée de l’os sous chondral.
L’osteogenesis imperfecta est une maladie héréditaire caractérisée par un défaut de structure du collagène et dont l’aspect radiographique est identique à celui d’une hyperparathyroïdie secondaire d’origine nutritionnelle (voir ci-dessous).
L’hyperparathyroidie secondaire d’origine nutritionnelle (ostéofibrose juvénile) entraîne une ostéopénie se manifestant par une diminution de la densité osseuse généralisée associée à un amincissement des corticales. On l’observe plus particulièrement sur les os longs chez les carnivores domestiques et sur les os du crâne chez le cheval. Parmi les NAC, les reptiles, et particulièrement les iguanes sont touchés. Des fractures incomplètes des os longs et du bassin, dites en bois vert, sont souvent présentes entraînant des déformations osseuses secondaires. Une des complications les plus fréquentes chez le chat est la déformation du bassin à l’origine d’un rétrécissement de la filière pelvienne et du développement d’un mégacôlon.
L’hyperparathyroïdie secondaire d’origine rénale se manifeste chez les carnivores domestiques par une diminution de la densité osseuse atteignant principalement les os du crâne. La diminution de la densité osseuse du maxillaire et de la mandibule contraste avec les dents qui ne sont pas atteintes par ce processus.
Une ostéopénie par manque d’utilisation se produit assez rapidement lorsqu’un membre n’est pas mis régulièrement en appui. Le manque d’utilisation peut être dû à une affection articulaire (arthrose sévère, par exemple), une fracture ou une affection neurologique. À la radiographie, on observe une diminution de la densité osseuse avec un amincissement des corticales.
Un certain nombre d’affections osseuses tumorales ont un aspect diffus ou multicentrique. Il s’agit des tumeurs du système hématopoïétique (myélome multiple, certaines formes de lymphome osseux), de l’ostéochondromatose, et de certaines métastases osseuses.
Bien qu'infiltrant très souvent la moelle osseuse, les tumeurs du système hématopoïétique produisent rarement des lésions osseuses visibles à la radiographie, à l'exception des myélomes multiples, et de certaines formes de lymphome. Le myélome multiple est une tumeur affectant les plasmocytes de la mœlle osseuse. Le myélome multiple se caractérise à la radiographie par des petites zones de lyse osseuse à bords nets (à l’emporte-pièce) en général nombreuses et atteignant les os qui sont riches en moelle osseuse, c’est-à-dire, les vertèbres, les côtes, le bassin, le fémur et l'humérus. Les lésions sont typiquement destructrices sans production osseuse. Des fractures pathologiques peuvent survenir.
Un ostéochondrome est une tumeur bénigne caractérisée par une prolifération osseuse entourée d'une couche de cartilage, et prenant son origine à la surface de l'os. Chez le chien, il s'agit d'une lésion rencontrée chez le jeune, et résultant probablement, dans cette espèce, d'un trouble de la croissance enchondrale. Leur croissance cesse en même temps que la croissance de l'animal. La lésion est appelée ostéochondrome lorsqu'elle est unique. On parle d'ostéochondromatose lorsqu'elle est multiple. Tous les os peuvent être atteints à l'exception des os du crâne. Ces lésions sont le plus souvent rencontrées sur les vertèbres, les côtes et les os longs. Les signes cliniques sont secondaires à la compression mécanique engendrée par ces exostoses. Des compressions médullaires peuvent être présentes lors d'atteinte des vertèbres. À la radiographie, l'ostéochondromatose se caractérise par la présence de proliférations osseuses à contour net, en général de forme arrondie, et se détachant de la surface de l'os. Le pronostic est relativement bon lorsque les exostoses sont limitées et n'entraînent pas de syndrome compressif. Cependant, des transformations malignes en chondrosarcome ou ostéosarcome ont été décrites. Chez le chat, l'ostéochondromatose est une affection progressive, qui ne cesse donc pas avec la maturité osseuse comme chez le chien. Pour cette raison, le pronostic est mauvais dans cette espèce. Les chats atteints sont généralement des jeunes adultes et une origine virale est fortement suspectée.
La fréquence des métastases osseuses chez les carnivores domestiques est très largement inférieure à celle rencontrée chez l'homme. Potentiellement, toutes les tumeurs malignes peuvent être à l'origine de métastases osseuses. Cependant, les carcinomes mammaires, les carcinomes à cellules transitionnelles (rein, vessie, urètre), les adénocarcinomes thyroïdiens et pulmonaires et les ostéosarcomes font partie des tumeurs les plus souvent rencontrées. Tous les os du squelette peuvent être atteints; cependant les côtes, les vertèbres, le fémur et l'humérus représentent environ 80 % des lésions. L’aspect radiographique des métastases osseuses est peu différent de celui des tumeurs primitives osseuses (voir plus loin), avec cependant une dominante lytique plus importante pour les métastases. Les tumeurs du petit bassin (système génito-urinaire) ont tendance à métastaser aux vertèbres lombaires, donnant une image caractéristique de lésion osseuse productrice et lytique atteignant la partie ventrale des corps vertébraux des vertèbres lombaires caudales.
La panostéite ou panostéite éosinophile ou énostose est une affection fréquente atteignant la diaphyse des os longs des jeunes chiens en croissance (entre 6 et 18 mois). Plus rarement, on peut rencontrer cette affection chez des jeunes adultes (2 à 3 ans). Une prédisposition très nette pour la race Berger Allemand existe. D’autres chiens de grande taille (Labrador, Doberman, Beauceron, Briard ...) peuvent cependant être atteints. Une prédisposition pour les chiens mâles est également observée.
À la radiographie, la panostéite se manifeste par des plages opaques à l'intérieur de la cavité médullaire, souvent à proximité des trous nourriciers, de la diaphyse des os longs. Les os les plus fréquemment atteints sont l’humérus distal, l’ulna proximal, le fémur (proximal et distal), le radius proximal et le tibia proximal. Dans la phase initiale, la réaction endostée est diffuse, à contours flous et la jonction cortico-médullaire devient moins nette. Cette phase est parfois difficile à détecter. Pendant la deuxième phase, les plages opaques s’intensifient et prennent un contour plus défini. Une réaction périostée est parfois visible autour du rayon osseux atteint. Enfin dans la dernière phase, la réaction périostée et les plages opaques disparaissent progressivement. Dans la plupart des cas, la diaphyse reprend un aspect normal. Cependant, les opacités intra-médullaires peuvent persister chez certains individus. Bien que cette entité soit communément dénommée panostéite, aucune trace de processus inflammatoire ne peut être décelée à l’examen histologique. Le terme d’énostose, proposé par certains auteurs, est certainement plus correct pour décrire cette affection.
L’ostéopathie hypertrophiante est une affection osseuse liée à la présence d’une masse le plus souvent d’origine tumorale (mais pas toujours) et le plus souvent thoracique (mais parfois abdominale). Il s’agit donc le plus souvent d’une affection de l’adulte. Cette affection se manifeste par une production osseuse périostée sur les os longs principalement accompagnée d’un œdème des membres atteints. Son aspect est caractéristique, en début d’évolution, avec une réaction irrégulière dite "en palissade". Plus tard, la réaction périostée peut devenir plus lisse et régulière.
Les lésions osseuses localisées du squelette appendiculaire comprennent :
Les affections traumatiques : fractures
Les tumeurs
Les infections ou ostéomyélites
Les kystes osseux
Les affections congénitales
Rappel de sémiologie : Il est courant de décrire les affections osseuses localisées (en dehors des fractures) en fonction de leur agressivité. Les critères d’agressivité d’une lésion osseuse sont :
L’importance et la sévérité de la destruction osseuse
L’aspect irrégulier et exubérant de la réaction périostée
La délimitation de la lésion ou la taille de la zone de transition
La forme de la lésion ou le respect des structures osseuses préexistantes
Le gonflement des tissus mous
La rapidité d’évolution de la lésion
L’examen radiographique d’un membre fracturé est probablement l’examen radiographique le plus couramment pratiqué et dont le diagnostic pose, a priori, le moins de difficulté. Cependant, malgré la facilité apparente de son interprétation, il est important d’examiner avec attention les radiographies afin de reconnaître les caractéristiques de la fracture en vue de son traitement. De plus, chez un patient traumatisé, une fracture évidente peut capter l’attention du vétérinaire et empêcher de voir une autre lésion plus difficile à détecter mais qui peut être plus dangereuse pour la vie de l’animal.
Le but de la description radiographique d’une fracture est de mettre en évidence les éléments déterminant le type de traitement possible. Il est important de décrire :
L’os ou les os atteints
La localisation dans l’os (épiphyse, métaphyse, diaphyse)
Le trait de fracture. La fracture peut être incomplète, transverse, comminutive, oblique, spiroïde, par avulsion… La taille et le nombre des abouts fracturaires sont importants pour le choix du type stabilisation.
Le déplacement des abouts fracturaire est décrit en considérant l’about proximal comme étant fixe. Le déplacement des abouts fracturaires est un élément qui conditionne les possibilités de réduction de la fracture.
L’atteinte articulaire d’une fracture est toujours un élément péjoratif et nécessite une attention particulière car elle peut être à l’origine du développement d’une arthrose.
La qualité de l’os doit toujours être appréciée. Un certain nombre de fractures surviennent sur des os fragilisés par un processus pathologique (hyperparathyroïdie secondaire, tumeur ..). Ces fractures sont appelées fractures pathologiques et ont un pronostic généralement plus défavorable. Le diagnostic et le traitement de l’affection osseuse sous jacente doit précéder le traitement de la fracture.
Après réduction et stabilisation de la fracture, des radiographies séquentielles sont généralement prises pour suivre l’évolution de la réparation osseuse (cal osseux). L’importance et la vitesse d’apparition du cal osseux dépendent de l’espèce, de l’âge, de l’os atteint, et de facteurs locaux liés à la fracture et au type de stabilisation utilisé. La production osseuse est stimulée par le mouvement : plus le montage orthopédique est rigide, moins le cal est exubérant.
Lors des examens radiographiques post-opératoires on portera son attention sur les 4 points suivants (règle des 4 A) :
Alignement osseux
Apposition des abouts fracturaires
Appareillage utilisé, et sur des radiographies successives la stabilité du montage orthopédique.
Activité osseuse observée
Les tumeurs primitives d'origine osseuse peuvent atteindre tous les os du squelette appendiculaire et axial. Elles sont cependant plus souvent rencontrées sur le squelette appendiculaire, et en particulier les os longs avec par ordre de fréquence décroissante le radius, l'humérus, le tibia et le fémur. Les autres os du squelette appendiculaire sont rarement atteints. Les tumeurs primitives osseuses du squelette appendiculaire sont plus fréquemment rencontrées chez les chiens de grande race ou de race géante. L'âge moyen est d'environ 8 ans. Cependant, il existe un deuxième pic de fréquence à 2 ans. Le type tumoral le plus fréquemment rencontré est l'ostéosarcome, représentant environ 80 % des tumeurs primitives osseuses chez le chien. Les chondrosarcomes sont le deuxième groupe le plus représenté avec environ 10 % des tumeurs primitives osseuses. Leur localisation semble être légèrement différente des ostéosarcomes avec une prédilection pour les os du crâne, et en particulier la cavité nasale. Les autres types tumoraux plus rarement rencontrés comprennent les fibrosarcomes, les hémangiosarcomes, et exceptionnellement les tumeurs à cellules géantes (ou ostéoclastomes), et les liposarcomes. Enfin, les tumeurs osseuses bénignes sont rares chez le chien et le chat. Parmi celles-ci, les ostéomes et les ostéochondromes (et ostéochondromatose) sont les plus fréquents.
À l’exception des tumeurs bénignes, les types tumoraux énoncés ci-dessus ne sont pas discernables à la radiographie. Les différences de localisation et de comportement biologique ne suffisent pas à les distinguer, et l'on parlera en radiologie de tumeur primitive osseuse. Ce groupe des tumeurs primitives osseuses présente des caractéristiques radiographiques communes qui constituent les éléments déterminants de leur diagnostic. Il s'agit de lésions osseuses à la fois destructrices et productrices. La part de prolifération est variable, mais quand elle existe est souvent exubérante, irradiant à partir du centre de la lésion. Cette prolifération osseuse a parfois été qualifiée de "rayons de soleil". La part destructrice est présente très tôt dans l'évolution de la lésion. Un des premiers signes visible à la radiographie est l'amincissement des corticales. Avec le temps, une destruction complète des corticales peut être observée, avec le risque de fractures pathologiques. Un des signes radiographiques caractéristiques est l'absence de démarcation nette de la lésion. On observe en effet un passage graduel du tissu tumoral à l'os normal. La lésion n'est pas circonscrite comme dans un processus bénin, mais il semble au contraire que la lésion ait tendance à infiltrer l'os. On parle dans le cas de tumeur primitive osseuse de longue zone de transition, signant un processus osseux agressif. La localisation de la lésion est un élément majeur du diagnostic différentiel. Les tumeurs primitives osseuses du squelette appendiculaire atteignent préférentiellement les métaphyses des os longs. La lésion progresse en direction de la diaphyse et de l'épiphyse, mais reste toujours centrée sur la métaphyse et ne traverse jamais l'articulation. En règle générale, les tumeurs primitives osseuses atteignent un seul segment osseux. Quelques exceptions à cette règle peuvent être rencontrées, en particulier pour le radius et l'ulna, et pour le tibia et la fibula. Cependant, lorsqu'un deuxième os est touché, la lésion se manifeste le plus souvent par une réaction périostée de voisinage, et la lésion reste centrée sur la métaphyse de l'os principalement atteint.
Les tumeurs primitives osseuses associées à une ancienne fracture doivent être considérées comme une entité à part. La tumeur apparaît typiquement plusieurs années après le traumatisme initial et se développe sur le site de l'ancien foyer de fracture. Suivant la répartition des fractures des os longs chez le chien, ces tumeurs sont souvent à localisation diaphysaire, et le fémur représente environ la moitié des cas décrits. Les traitements employés pour stabiliser la fracture sont très variables, du simple plâtre à l'ostéosynthèse complexe. L'origine de ces tumeurs est mal connue, et plusieurs facteurs carcinogènes ont été invoqués, dont les principaux sont l'implant lui-même, l'instabilité chronique, et l'infection. Il semble en effet que ces tumeurs aient tendance à se développer lorsque la cicatrisation osseuse a été longue et lors de complication infectieuse au moment du traitement initial. L'aspect radiographique est le même que pour les autres tumeurs primitives.
Les infections osseuses ou ostéomyélites peuvent être classées en 2 grandes catégories en fonction de leur origine. On distingue les ostéomyélites d’origine externe, contractées à la faveur d’une plaie accidentelle ou chirurgicale, des ostéomyélites hématogènes pour lesquelles la dissémination du germe se fait par le sang.
Les ostéomyélites d’origine externe peuvent être associées à une plaie accidentelle, une morsure, une fracture ouverte, ou à la pénétration d’un corps étranger. Toutes les espèces peuvent être atteintes, mais les chevaux sont particulièrement sensibles à l’infection osseuse lors de plaie cutanée. Chez les carnivores domestiques, la cause la plus fréquente est la chirurgie réparatrice d’une fracture et particulièrement la pose d’implants orthopédiques. En général, une fistule accompagne les lésions osseuses. Plus rarement, la plaie d’origine peut être fermée rendant le diagnostic plus difficile.
Lors d’infection des tissus mous (plaie, abcès, corps étranger ..) sans fracture, une réaction périostée peut être présente en regard de la plaie. Il ne s’agit pas nécessairement d’une ostéomyélite à proprement parler, mais d’une réaction de l’os à l’infection des tissus mous adjacents. La réaction est souvent floue et irrégulière en phase aiguë, et devient plus lisse et régulière en phase chronique.
Les lésions radiographiques associées à une ostéomyélite sont typiquement productrices d’os. La production osseuse est liée à une réaction périostée ou endostée à l’agression que représente l’infection. En phase active de l’infection, cette réaction est irrégulière, mal définie, floue. Lors de développement d’une infection sur une fracture, la réaction osseuse est parfois difficile à distinguer du cal, en particulier chez le jeune où le cal osseux peut être exubérant. En phase chronique ou lors de guérison, elle devient plus organisée, lisse et régulière. Lors de traumatisme (souvent lors de fracture), des fragments osseux peuvent devenir dévascularisés et représenter un support sur lequel l’infection se développe plus facilement. Ces fragments osseux dévascularisés sont appelés des séquestres. L’espèce équine est particulièrement propice à la formation de séquestres osseux qui peuvent survenir même en l’absence de fracture osseuse. Un séquestre est caractérisé radiographiquement par un fragment osseux à bord net qui n’est le siège ni d’une résorption, ni d’une réaction osseuse. Ce fragment est entouré d’un halo transparent aux rayons x, qui représente la cavité ou le cloaque dans lequel siège le séquestre et la réaction fibreuse de l’os adjacent. Le tout est entouré d’une réaction osseuse, opaque aux rayons x, appelée involucrum. La présence d’un séquestre est un élément très important du diagnostic et du pronostic d’une ostéomyélite. Bien que théoriquement, un séquestre puisse exister sans infection, leur détection implique, en pratique, la présence d’une ostéomyélite.
Les ostéomyélites hématogènes sont fréquentes chez le poulain, et le veau, mais beaucoup plus rares chez les carnivores domestiques. Le foyer d’infection primaire peut être une infection ombilicale (chez le poulain ou le veau), pulmonaire ou autre. Cette affection est souvent secondaire à un déficit immunitaire. Les lésions d’ostéomyélite chez le jeune sont typiquement multifocales et atteignent les métaphyses et épiphyses des os longs. Elle sont caractérisées, à la radiographie, par une lésion osseuse agressive avec une réaction osseuse irrégulière, mal définie et floue ainsi que des zones de destruction osseuse. Des séquestres osseux peuvent aussi se former. L’ostéomyélite peut se compliquer d’une arthrite septique.
Les ostéomyélites hématogènes de l’adulte sont plus fréquentes chez le chien que dans les autres espèces domestiques. En dehors des ostéomyélites hématogènes d’origine fungique, absentes du continent européen, 2 entités particulières sont décrites chez le chien : la disco-spondylite (voir : affections de la colonne vertébrale) et l’arthrite septique de la hanche (voir : arthrites).
Les kystes osseux sont des affections osseuses bénignes formées de cavités remplies le plus souvent de liquide. Ces kystes apparaissent à la radiographie comme des vastes cavités transparentes, délimitées par une mince coque osseuse, de forme ovale et déformant les os atteints. Ils peuvent être unique ou multiple. On les rencontre chez le cheval et chez les carnivores domestiques. Ils peuvent être à l’origine de fractures pathologiques.
Des anomalies congénitales peuvent être à l’origine de l’absence ou de la déformation d’un ou plusieurs os du squelette appendiculaire. Les anomalies les plus fréquentes atteignent les extrémités distales, avec des déformations du carpe, tarse et des doigts.